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常見問題/ 以下由臺中榮民總醫院黃曉峰主治醫師口述回覆

問: 請問病患若因為是否能得到適當的後續照顧,而考慮前端的醫療內容,是否有需要跟長期照顧一起配合?
答: 我們也這麼期待,將病人自主所做的醫療選擇與長照需求一起納入討論的範圍。畢竟如趙可式老師常講的:最多的治療,不等於最好的治療。

問: 請問若有指定醫療代理人且無血親關係,是否能協助填寫醫療決策書面資料 ? 例如DNR關係人欄位能填寫醫療委任代理人嗎?
答:
(1) 血親關係的有無,與醫療委任代理人的指定並無相關,沒有血緣關係也可以被指定為醫療委任代理人。
(2)醫療委任代理人代為填寫的是DNR意願書。所以,問題問錯了。在DNR同意書不是才有「與病人之關係」這種欄位;DNR意願書上,在意願人之後,應改有「醫療委任代理人」或是「法定代理人」的欄位。

問: 請問DNR意願書是否能作部分選擇(如:只要給急救藥物不插管)?
答:
(1)這是個在安寧緩和醫療條例時就存在的老問題~
(2)101年12月修正通過時,在立法理由中寫明:『…重新定義心肺復甦術為「標準急救程序」或「其他緊急救治行為」,以符合臨床專業上對心肺復甦術的理解。』也就是說,安緩條例裡面,不施行的,就是ACLS(不只CPR)那一大套東西。所以,DNR意願書是說,不要再「臨終、瀕死、無生命徵象」時,去做ACLS這一套的緊急救治行為;
(3)至於在這種「臨終、瀕死、無生命徵象」時,「只給藥物」根本就不是在做ACLS,也不能算是「緊急救治」,而是為了其他舒適或是社會性的目的,所以根本不是DNR裡面所提的治療,也就沒有可不可以的問題。

問: 請問ACP是否會促進安樂死的合法化?
答:
(1)第四條:『病人…對於醫師提供之醫療選項有選擇與決 定之權利。』 因此,除非「安樂死」是醫師提供的選項,不然它就不會成為AD中的項目。
(2)在ACP的諮商過程,病人即使提出安樂死的期待,也會在諮商團隊的醫療說明中,讓病人了解「安樂死」不會是選項。
(3)即使「安樂死」寫在AD中,醫院或醫師認為這個不是他們可以執行的,就直接不執行,然後告知病人及關係人。
(4)尊重病人自主的倡議,從推動安緩條例算起已經努力超過20年,目前以立法者為代表的社會,連尊重病人「選擇受遺贈人當委任代理人」的意願都不可得,因為他們可能是小三、可能是同性伴侶、也可能是看護,即使是意願人的心甘情願,家人都不會同意。這樣的社會,距離要尊重病人「安樂死」意願的程度,還非常遙遠。
(5)任何想要衝撞保守現況而擴大倫理邊界的主張,都需要有意志堅定的社會運動者Activists,不斷地說服社會各階層,甚至在法律邊緣先試行一段時間,才可能在多年的堅持後得以實現立法保障。安寧療護與DNR就是一個鮮明的成功案例;而同性婚姻平權就是一個有運動者卻尚未成功的案例。「安樂死」的立法,社會上僅見「議論者」,連「倡議者」都沒有出現,「運動者」根本闕如。還遙遙無期。

結論:ACP-AD-執行AD的流程中,正可以把關,讓尚未合法的「安樂死」不至於被提出。

問: 問緩和醫療團隊是照會是指醫師還是其他團隊成員也可以擔任,請問兩次需間隔多久?
答: 本文沒有規定一定是醫師,其他團隊分別看過是否就算二次,希望可以在細則中釐清。相關成員與兩次照會時間間隔,敬請期待施行細則。

問: 若要在家中執行自主權利法的可能,是否須有居家認定程序?
答:
(1)題意不清。不知道是問「在家中進行預立醫療諮商ACP」、「在家中填寫預立醫療決定表格」、還是「在家中執行預立醫療決定的醫療內容」?
(2)在家進行ACP、填寫AD。值得考量,比照新版「身心障礙法」到宅鑑定障礙等級的做法,提供「在宅進行ACP並能事後在其AD上核章、見證」的流程,應該留有這種彈性。
(3)「在家中執行AD所寫的醫療內容」。如果是居家照顧中的病人,前面「二位醫師確診、緩和二次照會」的程序要設法解決。不予,比較簡單,終止或撤除可否在家中執行,可能要視情況而定。原則上在法律或細則層面,應該不會規定一定要在醫院中才能實現這部法律的郭定;只是在醫院中,醫師負有急救義務,需要此法保障。

問:無指定委任代理人情況下,若家庭會議無共識,AD該如何執行下去?
答:
(1)ACP之前後,一直到寫下AD時,並未要求一定要有醫療委任代理人。依照第四條,病人的關係人等「不得妨礙」醫師執行AD內容的醫療處置。因此,我的解讀是,如果沒有醫療委任代理人,醫師在家庭會議中仍可說明病人的決定,法律中「不得妨礙」的規定,以及ACP中強調的信念目標價值觀,依照病人的決定進行治療。同時藉由適當的溝通技能協助家庭面對病人的AD(因為家人對病人的AD沒有否決權)。
(2)當然,法律也授權醫師,如果醫師覺得直接適用病人AD有所不宜,直接不這麼做(口袋否決),也是可以的。
(3)ACP即是一連串溝通與和解的過程,當中也儘可能發掘家人未來可能的不同意見,及早處理。若將重點只放在AD的選擇,當然容易引起爭論。

問: AD的變更與撤除需要再次公正(應為:公證或見證)或核章嗎?還是由意願人直接寄回就可以生效?
答:
(1) 變更與撤除流程有待主管機關訂定。
(2)我認為AD生效的三個要求,接受諮商應該不必重複;核章是證明曾接受過諮商,應該再一次,但是是依照以前有諮商的紀錄;公證與見證應該也是要。然後才能完成新的AD給醫院重新掃描存記,然後寄給健保署註記。

問: 照顧病危個案時,病情變化多端,在每個決策時間點都要2位醫師及安寧團隊去確定太耗費人力且不可行,是否可直接進行醫療家庭會議直接決定?
答:
(1) 每個決策點是指?
(2) 在每個病情變壞之時,都需要做決策。對於變化之前已經有所預期,都值得預作討論、預做決策。這些都是廣義的ACP。以家庭會議預做討論,永遠是一個好的方式。
(3) 但是這部法律規範的「兩個醫師確診」是指達到那五款臨床條件之時。一旦確診達到了,有原team跟另一位專科醫師確診,就會診緩和、同時把AD拿出來看,把「AD+委任代理人」當成出席的病人本人;所以是,每一次病情變化,就問一次AD的意見;不是每一次變化,就要找兩位專科醫師。所以不會是每次病情變化都要再召開本法規定的ACP。
(4) 如果第一次原team找不到其他專科醫師同意他的看法,可是醫療決策還是要做,就照原來決策的習慣方式,開家庭會議、SDM、好好做決策。下一次又像是符合五款,就再找第二位專科醫師去進行同樣的程序。

問: 在專業人力不可得狀況下是否可以依醫療家屬團隊會議優先處理?
答:
(1) 不知「專業人力不可得」是指哪個階段?要進行ACP的團隊如何配合普及化、在地化,的確是主管機關以及民間團體要努力的。
(2)充分的溝通以促成和諧醫病關係本來就是病人自主權利法的精神,若能達此目標,應當可行。

問: 請問「兩次照會醫療團隊」看會診的醫師要有安寧專科執照嗎?
答: 只要符合乙類安寧居家資格(有上過乙類13小時+見習8小時)的醫師即可。

問: 請問PPT有位病人,病況嚴重,兩位專科醫師確定病人符合特定臨床條件,再照會緩和醫療團隊,前述兩位專科醫師其中一位可以是安寧緩和專科醫師嗎?
答:
(1) 法律沒有說不行的,就都可以。
(2) 只需要是與當時診斷特殊臨床狀況相對應的專科醫師,若此位醫師同時具有安寧專科醫師,如中山附醫神經內科周希諴教授,當然也可以。

問: 意願人若來不及以書面完成更改意願程序,口頭明示確定不算?
答: 依照目前的法律制訂,的確不算。

問: ◆請問依自主權利法執行之後,病人死診開立,能以持續植物人狀態,嚴重失智,無法治癒疾病如SLE 嗎? ◆請衛服部提供因執行自主權立法往生病人死診開立的範本,擔心無法治癒痛苦難耐能成為診斷嗎?
答:
(1)看不懂這兩個問題~死診的死因診斷,應該就是以原來疾病開立。
(2)過去在依照安寧緩和醫療條例而撤除維生醫療時,開立死診有產生問題或困擾嗎?有需要把「撤除維生醫療」寫在死因的甲乙丙或其他來為嗎?
(3)「痛苦難以忍受、無法治癒且沒有其他合適選項」當然不是死因的診斷,而是作為「其他」疾病病況的共同客觀標準的描述。例如,腎臟病末期,或是肺部疾病末期,依照健保的安寧住院/收案標準作為末期的客觀條件,但是專科醫學會如果做成一個決議,認為在進入「末期」之前的某一個病況,例如COPD半年內已經插管二次以上(我隨便舉的)就是達到「痛苦難以忍受、無法治癒且沒有其他合適選項」的程度,那麼衛福部就能據以公告此疾病的此一標準。然後病人可以要求下一次再急性肺炎發作就不要再on endo了;如果真的死於那次的急性發作,那麼死因就照原來的:[甲、急性肺炎--一週,乙、慢性阻塞性肺疾—十年]。這樣應該不會造成疑問吧?
(4)彷彿感到發問者言外之意,是認為病人是死於「醫療人員的不作為?遺棄致死?」如果醫師不能認同「照AD的內容治療」、不能認同死因只是原來的疾病、而是死於醫師的放棄,那麼這位醫師大可不必勉強參與。

問: ACP to AD 之前,應該還要先有SDM,也就是說,完全知情後,共享醫療決策,才能真正落實ACP,然後簽下AD,以致最後可以執行AD。
答: ACP TO AD本身就是SDM的過程。

問: Do something以致病人死亡,是為安樂死,本法沒有加工,所以不算安樂死,或促進安樂死。
答: 是的。

問: 有關醫療代理人之規定,提到除意願人之繼承人之外,有三種人不得為委任代理人,所以,非婚姻關係配偶,若受遺贈,不得為代理人,但其非婚生成年子女可為代理人,對嗎?
答:
(1)發問者可能誤解條文意思。這一條是說,下列這三種人不能成為委任代理人,除非是繼承人。
(2)法律上,非婚姻關係,就不能稱為「配偶」。
(3)若此婚外「伴侶」受遺贈,依照本法不得為代理人。而非婚生子女如果已經確認過親子關係成為繼承人,就可以代理。
(4)但這其中有一個問題:是這位受遺贈人在擔任委任代理人時,不一定事前確知自己是否成為遺贈人。

問: 有關於維持生命治療中人工營養及流體餵養之全部或一部,請問全部或一部差別在哪裡?
答:
(1)就是全部跟一部分的差別~
(2)「維持生命治療」與「人工營養水分」兩部分的每一選項,都可選擇接受或是拒絕,甚至不選擇。

問: 指定醫療委任代理人,是否需完成何種法定程序?
答: 只有規定「應向中央主管機關申請更新註記」。其程序等待施行細則

問: ACP不會促進安樂死,會不會是因為病主法太容易了,所以不用安樂死?
答:
(1)不懂?
(2)病主法規定得「太容易了」?不知道是指哪個部分太容易?我還覺得步驟繁複,不容易實際操作。